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Nueva Evidencia sobre el rastreo de cáncer prostático: ¿Nuevas recomendaciones?

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19052011

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Nueva Evidencia sobre el rastreo de cáncer prostático: ¿Nuevas recomendaciones?




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New evidence about prostatic cancer screening: New recommendations?

Resumen
En el contexto de la reciente publicación del ensayo clínico
aleatorizado de Goteborg y dos meta-análisis se reanalizó la evidencia
sobre el rastreo de cáncer prostático con la determinación de antígeno
prostático específico y/o tacto rectal (comparada con la ausencia de
rastreo). El autor discute sus resultados, sus limitaciones
metodológicas y los meta-analiza junto a los datos que ya existían sobre
el tema; arribando a la siguientes conclusiones: la ausencia de efecto
del rastreo sobre la mortalidad total y aun tampoco sobre la mortalidad
específica por cáncer prostático, sumado a los ya conocidos efectos
perjudiciales, impiden avalar la incorporación masiva de la estrategia
de rastreo de cáncer prostático. La toma de decisión compartida parece
ser la estrategia apropiada a nivel individual.

Abstract

In the context of the recent publication of the Goteborg randomized
control trial and two meta-analysis about prostate cancer screening by
the determination of prostate specific antigen and/or rectal examination
(compared with “absence of screening”); the author discusses their
results, their methodological limitations and he meta-analyzes them
together with the information that already existed on the topic;
arriving at the following conclusion: the lack of effect on total
mortality and even not on prostate cancer-specific mortality, coupled
with the known adverse effects, prevent endorse the massive
incorporation of the strategy of prostate cancer screening. Shared
decision making appears to be the appropriate strategy at the individual
level.
Palabras clave: cáncer prostático, rastreo, mortalidad, diagnóstico.
Key words: prostatic cancer, screening, mortality, diagnosis.
Ciapponi A. Nueva Evidencia sobre el rastreo de cáncer prostático:
¿Nuevas recomendaciones? Evid. Act. Pract. Ambul. 13(4).122-124.
Oct-Dic. 2010.

Introducción

Recientemente se publicaron diversos estudios complementando la
evidencia existente a la fecha y a la previa editorial publicada en
EVIDENCIA durante 20091.
Además de los dos estudios comentados en este número, el ensayo sueco
de Goteborg2 y el subsiguiente meta-análisis de Djulbegovic y col.3,
debe agregarse una actualización 2009 del meta-análisis Cochrane4.
El estudio Goteborg2 y el subgrupo de 55 a 69 años del estudio ERSPC5
fueron los únicos que mostraron beneficios en la mortalidad por cáncer
prostático pero ninguno de los seis ensayos publicados a la fecha
encontraron beneficios en término de mortalidad global2, 5-9.
La revisión sistemática Cochrane, que a diferencia de la de Djulbegovic
y col.3 no incluyó el estudio Goteborg2 pero si el sueco Stockholm7,
meta-analizó un total de cinco ensayos clínicos controlados y
aleatorizados (ECCA) con un total de 341.351 participantes y no encontró
diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por CP (RR
0,95; IC95%: 0,85 a 1,07) ni en la mortalidad global (RR 1 IC95%: 0,98 a
1,02).
El meta-análisis de Djulbegovic3 incluyó cinco ECCA que habían evaluado
mortalidad y el ERSPC francés10, que sólo había evaluado la tasa de
diagnóstico de cáncer prostático (n=387.286).
Para integrar toda la información disponible a la fecha, hemos vuelto a
meta-analizar los siete ensayos publicados publicados (446.036
participantes totales) cuyas características principales se describen en
la tabla 1)2, 5 a 10.
Tabla 1: características de los ensayos aleatorizados de rastreo de cáncer prostático.

Ver el PDF
En el grupo rastreo se identificaron 37% más CP y casi el doble de CP
estadio I que en el grupo control (tabla 2, figura 1) pero no se
encontraron diferencias significativas en la mortalidad global ni en la
mortalidad por cáncer prostático (tabla 2, figura 2 y figura 3).

Tabla 2: resumen de la evidencia sobre rastreo de cáncer prostático.
Figura 1: diagnóstico de cáncer prostático.
Figura 2: mortalidad global.
Figura 3: mortalidad por cáncer prostático.
El análisis del subgrupo de los estudios de bajo riesgo de sesgo5, 6 y
de los de alto riesgo2, 7-10 no modificó estos resultados. Sólo se
encontraron diferencias significativas en el subgrupo que había iniciado
su rastreo a los 50 años (RR 0,82; IC95%: 0,71 a 0,94) pero no si lo
había iniciado a los 45 ó a los 55 años.
Aun con la publicación del estudio Goteborg2, con un resultado
llamativamente más beneficioso que cualquiera de sus predecesores, los
resultados sumarios parecen mantener el “status quo” con respecto a las
conclusiones y recomendaciones del 2009.
Varios estudios sobre rastreo de CP están en curso y se espera que
proporcionen evidencia adicional sobre los beneficios y los daños del
rastreo, así como sobre el efecto de distintas opciones terapéuticas
para pacientes con resultados positivos.
El ensayo británico ProtecT11 y su extensión CAP, están en marcha pero
se esperan resultados finales para 2013 y 2015, respectivamente. En este
ensayo aleatorizado por grupos o “clusters”* (consultorios) cerca de
460.000 hombres de 50 a 69 años fueron asignados a cuidados usuales o a
rastreo poblacional con antígeno prostático específico (en inglés con
PSA) y con biopsia cuando el PSA supera 3 ng/mL, seguido de la
aleatorización de los participantes diagnosticados con cáncer prostático
(alrededor de 1500) a cirugía radical, radioterapia tridimensional o
vigilancia activa.
En EE.UU., desde 1994 a 2002 el estudio PIVOT asignó al azar 731
hombres a prostatectomía radical o a vigilancia activa12. El resultado
final se espera para 2011 ó 2012.
Por último, el estudio canadiense START tiene previsto asignar al azar a
2.130 hombres con cáncer próstatico localizado de bajo riesgo a
vigilancia activa versus intervenciones tempranas con intención
curativa13.

Conclusiones

Podemos concluir que en las ramas “rastreo” de los ensayos se detectó
un 40% más de CP que en las ramas “control”, pudiendo ser menor esta
cifra en la vida real que en la hallada en los estudios experimentales.
Hay suficiente evidencia como para afirmar que el rastreo no mejora la
mortalidad global. Con más de 300.000 pacientes reclutados y un estrecho
intervalo de confianza en torno del riesgo relativo igual a uno, es
improbable que nuevos estudios, aun con gran tamaño muestral modifiquen
este robusto resultado.
Sin embargo, continúa habiendo insuficiente evidencia como para apoyar o
rechazar el rastreo respecto de su efecto sobre la mortalidad por CP.
Aunque las diferencias continúan siendo estadísticamente no
significativas no puede descartarse una reducción de la misma. Hasta es
probable que se alcance un efecto de alrededor del 10% de reducción de
muerte por CP con la publicación de los nuevos ensayos o la extensión en
el seguimiento de los mismos. Vale destacar que este (todavía
potencial) beneficio se obtendría pagando el precio, ya confirmado, de
resultados falsos positivos, biopsias innecesarias, aumento de la
ansiedad y lo que es más grave aún, un substancial sobrediagnóstico
(diagnóstico de CP que no tendrán consecuencias en la salud) con las
consecuentes intervenciones y frecuentes complicaciones terapéuticas que
se evitarían sin el rastreo. Siguiendo con este punto, se estima que el
nivel de sobrediagnóstico puede oscilar entre un 25%2, 6 y hasta más
del 70% en el estudio ERSPC5.
Queda reforzada la reciente recomendación en contra del rastreo de
cáncer prostático a partir de los 75 años. De hecho en el estudio
ERSPC5, cuando el rastro se iniciaba entre los 69 y 74 años, se apreció
una tendencia estadísticamente no significativa, a mayor mortalidad de
CP en el grupo rastreo.
El rol del tacto rectal es aun más cuestionable, por sus peores
características operativas y porque se desconoce su efecto adicional o
en reemplazo del PSA.
Nuestra postura es hacia propiciar la toma de decisión compartida entre
el médico y el paciente sobre el rastreo con PSA, facilitada en lo
posible por materiales apropiados de educación para el paciente, tal
como lo recomiendan la mayoría de las guías.
Recibido el 15/11/10 y aceptado el 28/11/10.

Referencias

1. Ciapponi A. COMENTARIO
EDITORIAL: El rastreo de cáncer de próstata y su eterno dilema: ¿es
beneficioso o perjudicial? Evidencia aten primaria 2009;12:42-6.
2. Hugosson J y col. Mortality results from
the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening
trial. Lancet Oncol 2010;11:725-32.
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