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Síndrome Clínico Judicial

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13042012

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Síndrome Clínico Judicial




Síndrome Clínico Judicial

































Publicado el 10.04.2012.



Síndrome Clínico Judicial



En 1993 el grupo de la Asociación Médica Argentina, liderado por el
Profesor Doctor Elías Hurtado Hoyo crean el término “Síndrome Clínico
Judicial” (SCJ), para describir un cuadro definido como “todas las
alteraciones que modifican el estado de salud de un individuo que se ve
sometido a una situación procesal desde un inicio (citación, demanda),
durante sus distintas etapas (conciliación, mediación, juicio,
sentencia) y/o después de haber concluido. Engloba a todas las
alteraciones físicas, psíquicas y morales que se pueden producir”
1, 2.
En este trabajo intentamos desarrollar el concepto del síndrome, su
contexto histórico, su patogenia, sus manifestaciones clínicas, y por
último su tratamiento y prevención.





AutoresPablo Young1, Bárbara C. Finn1, Débora Pellegrini1, Julio E. Bruetman1, Diego R. Young3, Hernán Trimarchi2
1Servicio de Clínica Médica, 2Servicio de Nefrología, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
3Facultad de Derecho, Universidad de Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.




Resumen
En 1993 Hurtado Hoyo E y col. definen al síndrome
clínico judicial como todas las alteraciones que modifican el estado de
salud de un individuo sometido a una situación procesal durante sus
distintas etapas y/o luego de haber ella concluido. Se han descripto
alteraciones orgánicas, psicológicas y conductuales que llevan a
lesiones temporarias, permanentes o definitivas. Una secuela importante,
a nivel laboral es la medicina defensiva. La mejor herramienta es la
prevención basada en la educación médica continua y en una buena
relación médico-paciente.




En 1993 el grupo de la Asociación Médica Argentina, liderado por el
Profesor Doctor Elías Hurtado Hoyo crean el término “Síndrome Clínico
Judicial” (SCJ), para describir un cuadro definido como “todas las
alteraciones que modifican el estado de salud de un individuo que se ve
sometido a una situación procesal desde un inicio (citación, demanda),
durante sus distintas etapas (conciliación, mediación, juicio,
sentencia) y/o después de haber concluido. Engloba a todas las
alteraciones físicas, psíquicas y morales que se pueden producir”
1, 2.
En este trabajo intentamos desarrollar el concepto del síndrome, su
contexto histórico, su patogenia, sus manifestaciones clínicas, y por
último su tratamiento y prevención.





Concepto
Dentro de la definición, el término síndrome,
se utiliza para referirse al conjunto de síntomas o signos
etiológicamente no específicos, expresados en un mismo tiempo que
constituyen el cuadro de la enfermedad. Con el término clínico se desea
resaltar las múltiples y variadas afecciones que afectan la salud de los
involucrados y en cuanto a lo judicial, otorga el marco en el que se
presentan dichas alteraciones, siendo siempre en el contexto de una
demanda judicial.



Este cuadro forma parte de lo que se describe como “el síndrome a lo
inesperado o a lo desconocido”, que comprende, la repercusión en la
salud, que se ocasiona frente a una situación no habitual, una crisis
existencial o a una situación límite2.




Contexto
La específica y compleja tarea del médico incluye
además del acto médico, la educación, la investigación, la relación con
el paciente, su familia, las instituciones, la integración a un grupo
multidisciplinario y la responsabilidad por y con el equipo tratante3.
En gran medida el éxito en la atención médica combina tanto los
conocimientos, como la capacidad del médico para generar una relación
abierta basada en la sinceridad y la confianza2. A lo largo de la
historia de la medicina y particularmente en los últimos años, la
relación médico-paciente ha ido cambiando. A mediados del siglo XX la
medicina paternalista que predominaba hasta ese momento, dio paso a una
situación de horizontalidad en la toma de decisiones, surgiendo las
relaciones de valor y de respeto consensuado, donde tanto médico como
paciente compartían roles equitativos. En la actualidad es el paciente
el que se encuentra por encima del equipo de salud, generando presiones y
exigencias que desequilibran la relación.


























Además del cambio en la relación médico-paciente, el médico está
sometido a diferentes circunstancias que modifican su forma de trabajar.
Existen numerosos problemas en el área de salud con disminución de los
tiempos de atención, modificación unilateral de horarios, demoras en los
pagos, junto con las correspondientes modificaciones en el ámbito
judicial que generan en los médicos una sensación de desamparo y sobre
exposición. En la comunidad médica se contagia la idea de que así como
se pierde en tiempo y confianza con el paciente, se genera en la
sociedad facilidad para cuestionar los actos médicos en el ambiente
judicial. En la Argentina, uno de cada cinco médicos es acusado por mala
praxis. Las entidades representativas del sector privado de salud
advierten que detrás de estás denuncias se oculta una verdadera
"industria del juicio", como veremos mas adelante. Es un negocio
relativamente nuevo, y no existen estadísticas globales. San Pacific,
consultora especializada en responsabilidad profesional, reunió los
datos de nueve compañías aseguradoras (sobre un total de 20). En un
universo de 3.184 instituciones, 27.036 médicos y 1.008 pólizas grupales
(más de 5 médicos por póliza), entre noviembre de 1995 y junio de 2003
hubo 3.123 denuncias por mala praxis. Según un estudio del año 2001 del
Instituto Universitario de Salud, involucran más a las clínicas, obras
sociales y prepagas (68%), que a los médicos (32%). Se destaca que
apenas el 6% de las denuncias —que no siempre se presentan en
tribunales— concluyen en una condena. Pero esto no significa que el 94%
resulte absuelto. Un tercio de las denuncias da origen a mediaciones, de
las que el 30% llega a arreglo extrajudicial. El 30% de las demandas es
infundado. Del resto, el 50% de los demandantes no es bien asesorado y
no tiene éxito. Y del 30 al 33% desaparece por la caducidad de la
instancia judicial. Se cuestiona además a los abogados, que abusan del
beneficio de litigar sin gastos (65% de las demandas por mala praxis).



El sistema de responsabilidad civil y penal profesional médica tendría
dos objetivos básicos: 1.Compensar a víctimas de actos negligentes y 2.
Actuar como un freno para las prácticas inseguras, identificando y
apartando a los malos profesionales, mejorando la calidad de la
medicina. Ninguno de estos postulados se cumple en la actualidad con
eficiencia.



¿Se compensa a las víctimas reales? Los datos de la bibliografía
internacional revelan un inadecuado mecanismo para distribuir la
compensación. La inmensa mayoría de los pacientes víctimas de
negligencias médicas no demandan, ya sea porque no se enteran (lo
atribuyen a complicaciones “normales”), porque el daño es menor (no es
atractivo para los abogados demandantes), porque no son litigiosos por
naturaleza o simplemente por no querer dañar una buena relación con sus
médicos. Por otra parte, en el interés de las aseguradoras de cerrar
casos, muchas veces se paga a quienes no han sido víctimas de
negligencias médicas. Un estudio publicado en el año 1996 analizó una
muestra de juicios de mala praxis a lo largo de 10 años4. Aún en los
casos en los que no se pudo probar negligencia los reclamantes reciben
dinero en el 43% de los casos. Es evidente que el dinero va a manos
equivocadas. Aun cuando la víctima de un acto negligente pueda probar la
responsabilidad del médico o de la Institución, la compensación llega
al paciente con muchos años de retraso. De lo que se paga, los
honorarios legales suelen superar el 30% (llegando en algunos casos a
más del 40%).



¿El sistema actúa como un freno para las prácticas inseguras, mejorando
la calidad de la medicina? No hay evidencias científicas que avalen este
postulado. Paradójicamente, los trabajos más convincentes acerca de la
influencia del clima médico-legal sobre la conducta de los profesionales
hablan de un efecto negativo o sea el haber estado involucrado en el
proceso judicial, aumenta las prácticas defensivas y dificulta los
esfuerzos por mejorar la calidad de atención y la seguridad de los
pacientes.




Patogenia
¿La medicina se volvió mala recientemente? ¿Los
médicos abandonaron su vocación? La respuesta es un contundente no.
Existen como siempre errores, en exceso (imprudencia), en menos
(negligencia) o medicina mal hecha (impericia)5, 6, 7.



El error médico ha acompañado a la profesión desde sus inicios. En EEUU,
se calcula que entre 44.000 y 98.000 personas que ingresan en un centro
hospitalario pierden la vida anualmente por culpa de un error que
podría haberse evitado8. Apenas un 30% de los allegados del difunto
recibe una explicación o una disculpa por el fracaso terapéutico. En
realidad, todos los sistemas encierran la posibilidad de fallar. Cuanto
más complicado es el engranaje, más probabilidades hay de que se
produzca un incidente. De esta forma, sería ingenuo pensar que los
miembros de la profesión médica están exentos de equivocarse. Partiendo
de esta premisa, y aceptando que el primer paso para enmendar los
errores es reconocerlos y analizarlos, ¿por qué este procedimiento no es
una práctica habitual? En Argentina un grupo de profesionales de la
Academia Nacional de Medicina lidera el estudio del error médico, para
su recopilación, estudio y difusión entre los médicos9. Varios estudios
corroboran la hipótesis que sostienen los británicos, reconocer el error
y pedir perdón humaniza al médico y crea una empatía con el paciente
que hace que el profesional se ahorre acabar delante de un juez. Muchas
veces el paciente no persigue demandar al médico, sino saber qué ha
ocurrido y conocer que la institución y los sujetos implicados han
aprendido algo después del suceso10.



Se puede comenzar a litigar contra un médico por motivos justos o
injustos, por desesperación, por venganza o por lo que fuere, pero casi
siempre, o siempre, todo termina conjugado en un reclamo de dinero2.



Claramente lo que sí cambió y constituye un innegable predisponente al
SCJ, son las condiciones de trabajo, las presiones de los financiadores,
el exceso de horas de trabajo, la mala relación
médico-paciente-familia-institución, las explicaciones insuficientes
hacia los pacientes, la ausencia de consentimiento informado, la falta
de participación de la familia en el tratamiento. Aceptar trabajos con
mala remuneración económica, un sistema de salud que impone diez minutos
por consulta, donde el médico es un dispensador de órdenes de estudios y
de remedios. El grado de vulnerabilidad del médico está, además, en
relación con los hábitos personales (dieta, horas de sueño, deportes,
etc), niveles de estrés laboral y el grado de contención familiar. Esto
último se correlaciona con el “burnout”, que es un trastorno
adaptativo crónico, asociado al inadecuado afrontamiento de las demandas
psicológicas del trabajo, que daña la calidad de vida de la persona que
lo padece y disminuye la calidad asistencial11.



El factor desencadenante o causal es la demanda judicial. Desde el
inicio de la misma genera en el médico angustia e incertidumbre que van
en aumento a medida que se desarrolla el proceso. La sorpresa ante el
reclamo va acompañado por el miedo que produce el duro e inentendible
léxico judicial, que usa comúnmente palabras como homicidio culposo que
paralizan al médico, por la sencilla razón de que lo último en que se
debería pensar existe en la intención de quien oficia el arte de curar,
es en el hecho de matar aunque sea sin quererlo, pues esto es lo que
significa “culposo”, es decir, sin la voluntad de hacerlo. Pero que de
todos modos es un “homicidio”2. La causa judicial no es solo la palabra
escrita u oral, sino todo lo relacionado al proceso que el médico no
comprende y que no solo afecta al médico que lo padece, sino también a
su núcleo familiar. Pues la duración del proceso es prolongada, repleta
de incidentes procesales incomprensibles para el lego y donde no aparece
claro el fin de todo. Es por ello que el médico sueña –en su conciencia
de que es inocente- en que todo termine cuanto antes, que finalice el stress
a que es sometido en cada momento de su vida. Incluso aún sabiéndose
inocente se resigna a pagar, aunque sepa en su conciencia de que todo se
trata de un error, cuando no de una infamia de quien o quienes no
quieren sino sacarle dinero.



Constituyen factores agravantes, pacientes o familias conflictivas,
propaganda que incita a los juicios en el propio medio laboral, no
documentar todo en la historia clínica, pérdida de la confidencialidad
de los registros médicos, la alta publicidad que se da en los medios de
comunicación a episodios que recién se inician y que distan de tener
sentencia judicial firme. Desconocimiento de las leyes de ejercicio
profesional, desconocimiento de los derechos de los enfermos1, 5, 6.


























Para el diagnóstico del SCJ se requiere el antecedente de haber recibido
una demanda, y una variedad de manifestaciones orgánicas, psicológicas o
conductuales no explicables por otras causas.




Manifestaciones
Las características que adquiere el SCJ
dependen, no sólo del evento judicial sino de la personalidad y de las
redes de contención personal, familiar y laboral de cada individuo, lo
cual determinará la sintomatología dominante. Si bien existen médicos
que no se ven afectados por este proceso, la gran mayoría presenta
diferentes manifestaciones compatibles con un cuadro de estrés agudo o
crónico. Los síntomas se asocian a las diferentes etapas del proceso y
fundamentalmente al temor y la incertidumbre.



Este síndrome se puede manifestar de diversas maneras. A continuación se
presenta una serie, no exhaustiva, de las manifestaciones principales
que en la mayoría de las veces se superponen y potencian:



Se han descripto alteraciones orgánicas, como asma, úlcera gástrica,
hemorragia digestiva, hipertensión arterial, infartos, migrañas,
dermopatías, alteraciones en el tránsito intestinal (diarrea,
constipación, colon irritable). Desde ya el compromiso psicológico es
innegable con aparición de angustia, ansiedad, depresión, ideación
paranoide, inestabilidad emocional, irritabilidad, disfunción sexual e
insomnio entre otras. Todas estas repercuten en la vida y trabajo del
médico presentando frustración, alteraciones conductuales que modifican
la relación familiar y/o social; modifican de la relación
médico-paciente, médico-familia, médico-médico, médico-institución.
Generan una medicina defensiva, despersonalizada y llevan al consumo de
tóxicos (alcohol, tabaco, drogas, fármacos).



El reconocimiento de la influencia directa de los aspectos psicológicos
sobre la vulnerabilidad de los individuos y el consiguiente desarrollo
de enfermedades, ha centralizado su visión en una nueva y prometedora
área de carácter interdisciplinario como lo es la
Psiconeuroinmunología12.



La gravedad de los síntomas varia de las formas subclínicas a las
clínicas; éstas a su vez se expresan por cuadros leves, moderados y
graves. Los síntomas pueden ser continuos o exacerbarse periódicamente
relacionándose con las diferentes etapas del proceso judicial, con la
aparición de nuevos problemas en la relación médico-paciente, con la
pérdida del anonimato y el temor al prejuicio de otros pacientes,
compañeros e incluso familiares. Las formas más graves provocan lesiones
no reversibles, como secuelas orgánicas o psicológicas invalidantes. La
expresión máxima es la muerte por evolución desfavorable de un cuadro
orgánico (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, takotsubo
o también llamada cardiomiopatía de estrés, y otras) o perturbaciones
de la conducta que lo lleven al suicidio13. Un ejemplo de esto es un
anestesista de la ciudad de Córdoba que se suicido un mes antes de
llegar a conocer que sería absuelto, fue el hecho emblemático que motivó
a uno de los autores a profundizar el análisis del tema y dio origen a
la descripción del SCJ1, 2, 5.



Una secuela importante en la conducta futura del médico es el tema
subyacente de la medicina defensiva y/o evasiva, insuficiente y/o en
exceso14, 15. Verá al paciente futuro como un potencial demandante, con
lo cual se hará difícil una relación médico-paciente distendida junto a
la pérdida de la capacidad de iniciativa frente a una situación
potencialmente complicada. No aceptará pacientes de riesgo o tendrá
pánico de equivocarse, lo que lo llevará a cambiar de especialidad o al
abandono definitivo de la práctica profesional16. El médico aún
sabiéndose inocente, vacila, no sabe si vender sus propiedades o irse
del país, etc. Una sanción que acarrea una inhabilitación para ejercer
la medicina significa de alguna forma “causar la muerte civil”, ética y
moral del médico y de su familia. El exceso de demandas injustificadas
ya ha generado un cambio de actitudes provocando un resquebrajamiento en
la relación médico-paciente de distinto grado consciente o inconsciente
por el simple mecanismo adaptativo conductual. Esto ha hecho nacer
además la llamada “medicina defensiva”, donde el médico trata de
prevenir futuros juicios agotando el arsenal de estudios y análisis
previos en cada caso, lo que también aumenta el costo de la medicina.
Pero el médico se ve obligado a hacerlo por razones de seguridad
personal y en casos para beneficio de la institución hospitalaria a que
pertenece. Va a llevar muchos años revertir esta situación.



























Tratamiento y prevención
El médico que padece de SCJ
habitualmente no consulta por ello, consulta sólo si presenta una
afección orgánica. El médico no se ve beneficiado de su condición de
tal, como dice la frase “no hay peor paciente que un médico” y a la vez
que un médico se siente incomodo al atender a un colega. Habitualmente
el médico que es atendido puede sufrir el llamado síndrome de
recomendado, que se manifiesta como la aparición de imprevistos y de
complicaciones no habituales porque se le pretende desarrollar una
atención más esmerada17.




La prevención para evitar la factible instauración del SCJ se basa desde
el punto de vista preventivo formal y práctico en la correcta atención
médica de acuerdo al juramento Hipocrático; en la buena relación
médico-paciente y en una pormenorizada historia clínica18-22. El otro
elemento es el consentimiento informado, que debe ser un consentimiento
con una detallada y clara información previa19. Los juicios por mala
praxis se reducirán, mejorando la gestión del riesgo y la formación de
los médicos, con programas obligatorios de calidad en los
establecimientos médicos. Como es un cuadro de reciente descripción no
existe estudios controlados que evalúen cual es el mejor tratamiento.
Posiblemente los métodos terapéuticos más eficaces sean las terapias
cognitivas-conductuales, las psicoterapias individuales y los grupos
Balint21, 22. Cada vez son más los profesionales que contratan un seguro
de responsabilidad civil. Se calcula que un 60% de los 130.000 médicos
en actividad en la Argentina está asegurado, por una cifra estándar de
100.000 pesos, y paga una cuota acorde con el riesgo de su especialidad.
También las instituciones médicas privadas pagan seguro. Por último,
todos los médicos deberían poseer un seguro de mala praxis. Debe además
tenerse siempre presente esa materia rendida en los últimos tramos de la
carrera, “Medicina Legal”, pues ella ayudará a recordar las normas
jurídicas que rigen todo lo “culposo”. Es por ello además que todo
médico debería actualizarse anualmente en temas atinentes a la
responsabilidad civil y penal, en cursos que deberían ser impartidos por
abogados especialistas. Ello ayudará además a comprender las reglas
misteriosas de la justicia y el proceso. Debe recordarse que ya está
instalada en nuestra sociedad y en general en el mundo el tema del
juicio por “mala praxis” y muchos hacen negocio con ello. Es un dato de
la realidad y debe ser enfrentado, como otro de los males que sacuden la
vida del hombre23, 24. Como conclusión nos parece importante destacar
que todo médico sometido a una demanda judicial presenta algún grado de
afectación y no vuelve a ser el mismo. Por otro lado, recordar que aún
con sentencia favorable el médico sale perjudicado, modificando
indefectiblemente sus actuaciones futuras.
Young P, Finn BC, Pellegrini D, Bruetman JE, Young DR, Trimarchi H. [Clinical judicial syndrome]. Medicina (B Aires) 2011; 71: 501-2.




Agradecimiento
Agradecemos a la Dra. Viviana Mecabell y a los Dres. John David Charles
Emery y Fabián Vitolo por la lectura crítica del manuscrito.
Este es el texto madre sobre el Síndrome Clínico Judicial publicado recientemente en la Revista Medicina (Buenos Aires)25.




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25. Young P, Finn BC, Pellegrini D, Bruetman JE, Young DR, Trimarchi H. [Clinical judicial syndrome]. Medicina (B Aires) 2011; 71: 501-2.



























Autor
Pablo Young y col.




Fuente
Medicina | Noble Seguros.




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Imagen: O.C. | SINC.
Imagen. AFP | El Mundo.
Imagen: informateaca.com
Imagen: Pablo Young.
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